様式第３号（第５条関係）
能登島生涯学習総合センター使用料減免申請書

　　　 　年　 　月　 　日

七尾市教育委員会

　能登島生涯学習総合センターの利用に伴う使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

申　請　者
(利用団体)
(主 催 者)	住　　　所		
	団　体　名		代　表　者		
	会場責任者		連　絡　先		
利用目的
行事の名称		
利用日時	　　 年　　 月　 　日（　　）	　　　時　　分～　　 時　　分	

施    設	１Ｆ　□体育館（片面・全面）　□談話室
２Ｆ　□会議室　□研修室１　□研修室２　□研修室３　
　　　□調理実習室　□和室
３Ｆ　□トレーニング室	
理    由