様式第1号(第4条関係)

明治の館(室木家住宅)利用許可申請書

年　　月　　日

　七尾市教育委員会　　　　　様

申請者
	住所	
	名称及び代表者名	　　　　　　　印	

　次のとおり、明治の館の利用について許可くださるよう申請します。なお、利用に際しては、七尾市明治の館(室木家住宅)条例施行規則等を遵守します。

	
　	利用目的	　	　	
	利用日時	　　　　年　　月　　日(　　)
午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで		
	利用する施設名
(具体的に記入)	　		
	利用予定人員	男　　　人　　　女　　　人　　　計　　　人		
	備考