様式第1号(第2条関係)

懐古館利用許可申請書

　　年　　月　　日

　指定管理者	

申請者	住所	　	
	名称及び代表者名	　　　　　　　　　　印	

　懐古館の利用について次のとおり申請します。	
　	利用目的	　	　	
	利用日時	　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで		
	利用する施設名(具体的に記入)	　		
	利用予定人員	男　　　人　　　女　　　人　　　計　　　人		
	備考