様式第１号（第２条関係）
能登島生涯学習総合センター利用許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日
七尾市教育委員会

　能登島生涯学習総合センターを利用したいので、次のとおり申請します。

申請者	住　所		
	団体名		
	代表者	　　　　　　　　　　　　　	電話		
利用期間	　　年　　月　　日（　）～ 　　　　年　　月　　日（　）	
利用時間	　　　　　　時　　　　分　　～　　　　　　　時　　　　分	
利用施設	１Ｆ  □体育館（ 片面 ・ 全面 ）  □談話室
２Ｆ　□会議室　□研修室１　□研修室２　□研修室３　
  　□調理実習室　□和室
３Ｆ　□トレーニング室	
利用目的		
責 任 者	氏名　　　　　　　　　　　　　電話
住所	
利用人数	　名	

※下記は管理者が記載するため、記載不要
使 用 料(有・無)	　　有　　　　　　　　　　　　円　　・　　　無