申請様式ダウンロード：健康・福祉・介護・衛生

介護

• 送付先設定申請書（PDF：112KB）
  送付先設定申請書（エクセル：19KB）
  送付先設定申請書記載例（PDF：124KB）
  介護保険、後期高齢者医療、国民健康保険、市税、保健事業関係書類の送付先を設定するための様式。
• 委任状（PDF：138KB）
  委任状（ワード：33KB）
  個人番号（マイナンバー）の記載が必要な手続きを代理人が行う場合に提出する様式。
  ただし、本人の介護保険証などを窓口に持参する場合は、提出の必要はありません。
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：79KB）
  介護保険被保険者証等再交付申請書（RTF：101KB）
  介護保険の被保険者証等、証明書類の再交付を受けるための様式。
• 介護保険要介護認定申請書（PDF：133KB）
  介護保険要介護認定申請書（ワード：61KB）
  介護保険要介護認定申請書記載例（PDF：144KB）
  介護保険要介護認定申請書裏面（PDF：142KB）
  介護保険要介護認定申請書裏面（ワード：25KB）
  介護保険の認定を受けるための様式。
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：119KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：52KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記載例（PDF：134KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書裏面（PDF：142KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書裏面（ワード：25KB）
  介護保険の認定を変更するための様式。
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下届出書（PDF：96KB）
  介護保険要介護認定・要支援認定申請取下届出書（ワード：32KB）
  介護保険の認定申請を取り下げるための様式
• 介護保険サービスの種類指定変更申請書（PDF：92KB）
  要介護認定時にサービスの種類指定を受けた人がサービスの種類を変更するための様式。
• 介護保険情報提供申請書（PDF：139KB）
  介護認定の情報の提供を受けるための様式。
• 介護保険居宅サービス計画等作成依頼届出書（PDF：103KB）
  介護保険居宅サービス計画等作成依頼届出書記載例（PDF：133KB）
  介護保険の居宅サービス計画などを作成する事業所を届出する様式。
• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：263KB）
  介護保険負担限度額認定申請書（RTF：204KB）
  介護保険負担限度額認定申請書記載例（PDF：313KB）
  介護保険の負担限度額認定を受けるための様式。
• 認定調査票（事業所用、概況調査）（PDF：95KB）
  認定調査票（事業所用、概況調査）（エクセル：143KB）
  介護保険の要介護認定訪問調査の概況調査記入用紙。
• 認定調査票（事業所用、基本調査）（PDF：203KB）
  認定調査票（事業所用、基本調査）（エクセル：52KB）
  介護保険の要介護認定訪問調査の基本調査記入用紙
• 認定調査票（事業所用、特記事項）（PDF：167KB）
  認定調査票（事業所用、特記事項）（（ワード：57KB）
  介護保険の要介護認定訪問調査の特記事項記入用紙
• 要介護等認定調査に従事する者の名簿（PDF：63KB）
  要介護等認定調査に従事する者の名簿（エクセル：13KB）
• 要介護等認定調査実績報告書（PDF：67KB）
  要介護等認定調査実績報告書（エクセル：15KB）
• 要介護等認定訪問調査請求書（PDF：71KB）
  要介護等認定訪問調査請求書（エクセル：15KB）
  介護保険の要介護認定訪問調査の受託費請求の様式
• 主治医意見書作成料請求書（PDF：87KB）
  主治医意見書作成料請求書（エクセル：35KB）
• 主治医意見書作成料振込依頼書（PDF：57KB）
  主治医意見書作成料振込依頼書（ワード：37KB）
  介護保険の主治医意見書作成料の請求様式
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：99KB）
  居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル：45KB）
  介護保険の福祉用具購入費支給を受けるための様式。